| :. |
| :. |
| :. |
| :. |
| :. |
| :. |
| :. |
| :. |
| :. |
| :. |
|
 |
|
Если у Вас появились идеи, Вы можете осветить их
в или на |
|
|
Клещевой риккетсиоз Азии в Прибайкалье
К.А. Аитов
Иркутский государственный медицинский университет
Введение. Отмечаемое в последние годы в Российской Федерации ухудшение эпиде-миологической ситуации по природно-очаговым болезням, переносимые иксодовыми кле-щами обусловлено резкой активизацией эпизоотического процесса в природных очагах, из-менившимися поведением людей и условий их проживания, а также уровнем организации и эффективности эпидемиологического надзора [10]. В последние годы существенно расшири-лись представления о распространении, таксономии и экологии риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ).
Клещевой риккетсиоз (КР) – один из трех важнейших представителей группы, эпиде-миологически активные очаги которого, прежде всего, для регионов Сибири и дальнего Вос-тока. За более чем шестьдесят лет изучения этой инфекции накоплен достаточный опыт в изучении эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения этого заболевания. В настоящее время КР природные очаги КР установлены на 16 административных территориях Россий-ской Федерации. Он является эндемичным, прежде всего, для регионов Сибири и Дальнего Востока [1, 2, 13].
Сибирь и дальний Восток обладают своими собственными характерными особенностя-ми распространения и функционирования природных очагов инфекций, структуры и уровня заболеваемости населения, отличных как от европейской России, так и соседних стран ази-атского континента [4]. С 1979 года наблюдается беспрецедентный рост заболеваемости КР, достоверные данные, о причинах которого до настоящего времени окончательно не сформу-лировано [15].
КР впервые выявлено в России в 1934-35 гг. на Дальнем Востоке. В последующие годы КР был установлен в Западной Сибири, Средней Азии, Закавказье, Монголии, Китае, Паки-стане, Таиланде [3, 7, 8].
Показатель заболеваемости КР в РФ в 1979 г. на 100 тыс. населения был равен 0,2, в 1994 г. – 1,5. Заболеваемость в зоне обитания клещей колеблется от 71, 3 до 317,0 на 100 тыс. населения в год. Наиболее высокие показатели заболеваемости КР регистрируется в Алтайском, Красноярском краях, Еврейской автономной области. Доля городских жите-лей, в числе заболевших КР, составляет 40%.
Цель исследования. Проанализировать эпидемиологию и клинико-лабораторных осо-бенностей клещевого риккетсиоза в природно-очаговой зоне Прибайкалья.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 84 больными клещевым риккетсиозом Азии, лечившихся в условиях городской инфекционной клинической больни-цы г. Иркутска за последние 15 лет (1988-2003 гг.). Кроме того, использованы результаты ретроспективного анализа 97 историй болезни из инфекционной больницы Усть-Ордынского Бурятского Национального округа (УОБАО), где заболеваемость КР во много раз выше, чем в г. Иркутске и области (без округа). Также использованы многолетние отчетные данные по КР, любезно предоставленные руководством Иркутского ОЦ ГСЭН и ГЦ ГСЭН. Все цифро-вые данные обработаны при помощи прикладной программы «STATISTICA» [11]. Достоверность различий между показателями (р) определяли согласно критериям Стьюдента.
Результаты исследования.
В Иркутской области КР за последние годы имеет тенденцию больше к росту, чем к снижению. Это, в основном, происходит за счет заболеваемости на территории УОБАО. За 10 лет наблюдения показатель заболеваемости на 100 тыс. населения КР по г. Иркутску оста-ется ниже областных показателей. Это, возможно, связано с ландшафтно-географическими особенностями окрестностей г. Иркутска. По области наибольший показатель на 100 тыс. населения приходится на 2001 год (показатель 4,5; абсолютный показатель – 120 случаев КР). Напротив, по г. Иркутску в 2001 году данный показатель был почти в 2,5 раза ниже и составил – 1,8. В 2002 году по области имелась тенденция к снижению заболеваемости (по-казатель – 4,0), однако по г. Иркутску в 2002 году эти показатели возросли почти в 2 раза.
В нашем регионе относительно высокая заболеваемость КР традиционно отмечается на территории Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа (УОБАО). Заболеваемость в некоторых районах округа (Эхирит-Булагатский, Баяндаевский) в 10-15 раз превышает забо-леваемость в г. Иркутске и области (Таб.1).
Таблица 1
Годовая динамика заболеваемости КР по Иркутской области,
г. Иркутску и УОБАО за 1994-2003 гг.
(Показатели на 100 тыс. населения)
| Годы |
Показатели на 100 000 населения |
| Иркутская
область |
г. Иркутск |
УОБАО |
| 1994 |
1,7 |
1,2 |
18,2 |
| 1995 |
1,2 |
0,6 |
12,3 |
| 1996 |
3,2 |
1,5 |
15,1 |
| 1997 |
2,2 |
2,5 |
29,6 |
| 1998 |
1,7 |
0,6 |
27,6 |
| 1999 |
2,9 |
1,2 |
41,4 |
| 2000 |
3,9 |
1,5 |
54,5 |
| 2001 |
4,5 |
1,8 |
45,5 |
| 2002 |
4,0 |
3,0 |
55,2 |
| 2003 |
4,5 |
1,5 |
47,0 |
Причину роста заболеваемости КР в г. Иркутске можно объяснить с жарким летом и теплой осенью и ростом численности пастбищных и лесных прокормимтелей. Однако некоторое снижение заболеваемости КР в 2003 году вероятно связано с большими лесными пожарами, возникшими на территории области и в окрестностях г. Иркутска. В результате этих пожа-ров, как правило, гибнет не только сами переносчики, но и их прокормители (мелкие лесные обитатели – грызуны, бурундуки, зайцы, лисицы, птица и др.). Кроме того, из-за задымлен-ности люди реже контактируют лесом.
Очаги КР в настоящий период существуют на территориях, отличающихся степенью хозяйственного освоения – от малоосвоенных горно-степных ландшафтов до районов интен-сивного сельскохозяйственного освоения степной зоны, что подтверждается как изоляцией в различные периоды штаммов из переносчиков, так и многолетними данными регистрации заболеваемости. Наиболее мощными антропическими факторами, влияющими на числен-ность переносчиков и структуру очагов, особенно в степной и лесостепной зонах, являются распашка и другие формы сельскохозяйственного освоения (культурированные сенокосные угодия, пастбища, лесопосадки и др.), способствующие коренному преобразованию ланд-шафтов и формированию агроценозов [13]. Данное утверждение в определенной степени объясняет ежегодную относительно высокую заболеваемость на территории УОБАО, так как именно на территории Округа расположена большая часть земель сельскохозяйственного ос-воения и развита животноводство, основные прокормители переносчиков. В известной сте-пени на рост численности переносчиков и их контактов с животными влияет также акари-цидные обработки животных.
В течение последних 20 лет мы изучили эпидемиологические особенности и клиниче-скую картину КР у 181 больных—114 (62,9%) мужчины и 67 (27,1%) женщин. Преобладание мужчин в значительной мере объяснимо их более частым контактом с природными очагами инфекции при выпасе скота и ухода за ними, в процессе заготовки сена, рыбной ловле, строительстве дач, охоте, сборе ягод, грибов и т. д.
Обращает на себя внимание большой процент лиц (53,1%), занятых сбором дикорасту-щих, съедобных и лекарственных трав, березового сока (первые укушенные), ягод. На вто-ром месте – рабочие, занятые на весенних полевых работах (15,5%). Клещь все ближе проби-рается к жилищам человека. Свидетельством тому является 4,3% больных укушенных кле-щами в процессе работы в собственных огородах и 5,5% - при уходе за домашними животными (кормление скота, подвозка сена, чистка стойла и др.). Примечательно и то, что 5,5% больных отрицают факт нападения и укуса клеща.
Рис. 1. Сезонная динамика заболеваемости клещевым риккетсиозом
в Прибайкальском регионе (в % к общему заболеваемости КР в году)
Среди заболевших преобладали больные в возрасте 21—50 лет (Рис. 1). (62,2%), самая активная прослойка населения. Вместе с тем число больных старше 50 лет также было довольно значительным (34,9%); большую их часть составили владельцы приусадебных и дач-ных участков, которые почти весь летний сезон проводят на своих садоводческих участках, постоянно контактируя с лесом. Кроме того, здесь рядом с людьми постоянно находятся со-баки, кошки, домашняя птица. А отдельные хозяева держат мелкий и крупный рогатый скот. Кроме того, благодаря обилию пищевых отходов, которые годами не вывозятся из дачных и садоводческих участков, увеличивается численность различных грызунов – прокормителей иксодовых клещей.
Начало эпидсезона при КР наступало чаще, в зависимости от климатических условий, с апреля и продолжался по октябрь месяц. Максимальное количество подвергавшихся напа-дению клещей приходится на май месяц – 37,3% (54, 133, 134). Затем, с июня месяца идет постепенное снижение заболеваемости и в октябре она уже не превышает 0,8% (Рис 4.).
Динамика заболеваемости КР совпадала с периодом активности клещей Dermacentor silvarum, Haemophysalis concinna, Haemophysalis japonica, которые являются переносчиками и, в силу трансовариальной передачи возбудителя своему потомству, источниками инфек-ции. Присасывание клещей за некоторое время до начала заболевания отмечали 153 (84,5%) заболевших. Кроме того, 18 (9,9%) больных снимали с себя ползающих клещей. Из числа заболевших КР 10 (5,6%) человек вовсе отрицали факт укуса клеща. Число больных, у кото-рых был обнаружен первичный аффект – 164 (90,6%), превышает число отметивших укусы клещей.
Продолжительность инкубационного периода в среднем составила 4,8 ± 0,4 дня. При этом минимальный и максимальный сроки инкубации составили от 1 до 16 дней. Более чем у половины больных (63 %) она не превышала 6 дней. Установить точную длительность ин-кубации у некоторых больных затруднительно из-за отсутствия четких данных о дате приса-сывания клеща, либо пребывания в очаге больного, наличия неоднократного присасывания клещей или отрицания такового даже при обнаружении первичного аффекта. Последнее об-стоятельство связано с безболезненностью присасывания и нередко с отсутствием болезнен-ности на месте первичного аффекта. Данное наблюдение согласуется имеющимися литера-турными данными [5, 6, 9, 12, 13, 14, 18].
Большинство больных КР (61,2 % ) обратились за медицинской помощью впервые 3—4 дня болезни. Средние сроки госпитализации составили 5,8 ± 0,7 дня. Однако 9,4% больных были госпитализированы лишь на 10-15–ый дни заболевания. Это, в основном, жители отда-ленных деревень и сел, которые своевременно добраться до пунктов медицинской помощи не смогли (зачастую из-за отсутствия транспорта или бездорожья). Поэтому такие больные, заболев, лечились на дому народными средствами и при первом удобном случае обращались к фельдшеру или врачу.
При первичном обращении к врачу по месту жительства (участковые больницы, фельд-шерско-акушерские пункты, поликлиники ЦРБ и др.), правильный диагноз устанавливали редко (21,5 %). Первоначально болезнь расценивали как грипп, острое респираторное забо-левание и др. Большинство больных были направлены в инфекционную больницу лишь по-сле появления одного из наиболее характерных симптомов болезни - пятнистой сыпи. Не-смотря на наличие характерной сыпи, первичного аффекта, данных эпидемического анамне-за (пребывание в эндемичной местности) правильный направительный диагноз был установ-лен менее чем у половины больных (46,3%).
Тяжесть течения заболевания оценивали на основании степени интоксикации, выра-женности и длительности температурной реакции, характера и обилия сыпи, лимфоаденопа-тии. У 17,5% больных зарегистрирована легкая, у 68,1% —среднетяжелая и у 14,4 % —тяжелая форма заболевания. У всех больных диагноз подтвержден на основании клинико-эпидемиологических данных, а у 54% больных - и реакцией связывания комплемента с анти-геном Rikkettsii sibiricus.
У большинства больных - 150 (83,4 %) начало болезни было острым. Повышалась тем-пература, появлялись головная боль, озноб, боли в мышцах и суставах (Таб. 2). Первыми признаками постепенного начала болезни (16,6%) были: слабость, недомогание, умеренная головная боль. Повышение температуры до субфебрильных цифр в течение 2—3 дней.
Одним из постоянных симптомов КР была температурная реакция. Повышение температуры до субфебрильной или более высокой наступало уже в 1-й день болезни. Максимальным оно становилось в разгар болезни и у половины больных она отмечена в пределах 37,3—39,8 °С. У 30 (16,5%) больных температура тела поднималась до 40 °С и выше. У остальных пациен-тов температура тела оставалась в пределах 38,1-38,8 °С.
Продолжительность лихорадочного периода колебалась от 2 до 20 дней. Чаще она составляла 4,4±0,3 дня (70,7%). Средняя дли-тельность температуры составила 5,4 ± 0,3 дня. Более короткий лихорадочный период (2-3 дня) отмечен лишь у 26 (14,3%) больных. У 23,5 % больных он длился 10—20 дней. В разгар заболевания больные жаловались на головную боль (100%), чаще упорную, диффузного характера, слабость (93,9%), озноб - (53,0%). Выраженные боли в мышцах и суставах отмечали 80,1% пациентов. Большинство больных отмечали расстройства сна, снижение аппетита (69,1%); реже встречалась тошнота (26,0%). На однократную и повторную рвоту жалова-лись 32,6% обследованных. Отмечалась гиперемия лица и инъекция сосудов склер (38,4%). У большинства больных обнаруживались такие важные для диагностики признаки болезни, как сыпь и первичный аффект, который нередко сочетались с регионарным лимфаденитом.
Таблица 2.
Отмечали общую слабость и недомогание
из них на:
- слабо выраженную
- выраженную
- резко выраженную 170
48
93
29 93,9*
28,2**
54,7
17,1
Жаловались на головную боль
из них на:
- слабо выраженную
- выраженную
- резко выраженную 181
47
98
36 100*
26,0**
54,1
19,9
Жаловались на тошноту
из них на выраженную 46
25 26,0*
54,3**
Жаловались на рвоту (однократную, повторную) 59 32,6*
Жалобы на боли в мышцах и суставах
из них на:
- слабо выраженные боли
- выраженные боли 145
52
93 80,1*
35,8**
64,2
Жалобы на озноб (от умеренного до выраженного) 96 53,0*
Жалобы на отсутствие аппетита 125 69,1*
Гепато-спленомегалия 78 43,1*
Менигеальный синдром (КР+КЭ)- микст формы 22 12,1*
Лимфоаденопатия установлена
из них – малоболезненная
безболезненная 132
22
110 73,0*
16,6**
83,4**
Выявлена различного характера высыпание
из них:
- обильное высыпание
- не обильное высыпание
- сыпь в 1-2 й день
- сыпь к 4-5 дню
- сыпь после 7-8 дня 152
93
59
15
127
10 84,0*
61,2**
38,8
9,8
83,5
6,6
Средняя длительность сыпи (в днях) 7,3 ± 0,3
Средняя температура тела в оС 38,3 ± 0,8
Мигрирующая кольцевая эритема (КР+КБ) - микст 18 9,9*
Примечание: * – в % к общему числу обследованных больных (n=181)
** - в % к общему синдрому.
Таблица 2
Частота отдельных симптомов и синдромов периода
разгара клещевого риккетсиоза (n = 181)
| Симптомы |
Частота |
| Абс. |
% |
| хороший |
24,70±3,31 |
16,78±3,12 |
| удовлетв. |
38,24±3,73 |
32,87±3,93 |
| неудовлетв. |
30,00±3,51 |
28,67±3,78 |
| плохой |
5,88±3,26 |
18,88±3,27 |
| очень плохой |
1,18±0,00 |
2,80±1,38 |
Появление сыпи в 1-2-й день болезни отмечено у 15 (9,8%) больных, к 4-5-му дню - у 127 (83,5 % ) и у 10 (6,6%) больных — после 9 - 10-го дня болезни. Причем обильное высы-пание отмечено у 93 (61,2%) и необильное - у 59 (38,8%) больных. Средняя длительность сыпи составила 7,3 ± 0,3 дня.
Максимальное высыпание происходило обычно в сроки от 1—5 суток. Характер сыпи был различным. У 54 (35,5%) больных она имела вид макуло - розового или ярко-розового цвета с ровными краями, диаметр макул достигал 14-18 мм. Розеолезная сыпь отмечена только у 15 (9,8%) больных. Довольно часто сыпь имела розеолезно-папулезный характер и установлена у 41 (27,0%) больного. Макуло-папулезная сыпь имело место у 30 (24,0%) больных. Петехии были обнаружены у 12 (7,9%) тяжелобольных.
Сыпь появлялась на неизменном фоне кожи. Она локализовалась (Рис. 5) чаще на ко-нечностях (86,7%), на туловище и лице (37,2%); реже она обнаруживалась на ягодицах (10,2% больных), ладонях (9,0%), подошвах (5,0%) и на лице (4,0%). Период «цветения» сы-пи колебался в пределах 2—14 дней, но чаще сыпь оставалась яркой и заметной 4—9 дней (76,4 %). Полное исчезновение сыпи наступало на 6— 18-й день болезни; у некоторых больных после нее отмечалась пигментация. Средняя продолжительность сыпи составило – 7,3±0,3 дня.
Первичный аффект был выявлен у 90,4 % больных в виде язвы, покрытой темной кор-кой и на инфильтрированном основании окруженной участком гиперемии диаметром от 3—4 до 40 мм; пр
|
|
